Model de adeziune individuala (pentru persoana fizica)

         

CERERE DE ADEZIUNE

 (persoana fizica)

Subsemnatul/Subsemnata,

.................................................................................................................................

(numele si prenumele)

am decis sa sustin, numai prin mijloace legale, infaptuirea obiectivelor aliantei civice a cetatenilor romani grupati in organizatia neguvernamentala denumita "Forta a Treia - Consiliul National al Societatii Civile".

Sunt/Nu sunt (se taie varianta care nu corespunde optiunii individuale) de acord ca datele mele de  contact sa fie publicate pe Internet, in cadrul Listei aderentilor la Consiliul National al Societatii Civile (CNSC).

Datele mele de contact sunt:

Telefon fix: .......................................

Telefon mobil:...................................

Fax:...................................................

E-mail:.....................................................................................

Site Internet: ...........................................................................

Adresa de corespondenta:

...............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Data: .....................................

                      ......................................................................................................................

(numele, prenumele, semnatura)